Diagnóstico diferencial de las rinitis.

Dr. José Uberos Fernández

Definimos la rinitis como la inflamación de la mucosa de las fosas nasales que puede cursar con congestión u obstrucción nasal, rinorrea, estornudos, prurito o rinorrea posterior. Pueden aparecer también síntomas oculares como conjuntivitis, otalgia por dificultad del drenaje por las trompas de Eustaquio o tos por rinorrea posterior.

La clasificación etiológica clásica establece diferencias entre la rinitis alérgica y no alérgica.

Clasificación de las rinitis

1. Rinitis alérgica

2. Rinitis no alérgica:

a) Inflamatorias: Infecciosas, Intrínsecas, Atróficas, Mastocitosis, Poliposis nasal.

b) No inflamatorias: Rinitis vasomotoras, Medicamentosa, Endocrina.

D. M. Quillen and D. B. Feller. Diagnosing rhinitis: allergic vs. nonallergic. Am.Fam.Physician 73 (9):1583-1590, 2006; proponen una nueva clasificación de la rinitis basada en la severidad de los síntomas intermitentes o persistentes: leve y moderada-severa.

La rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal que se produce tras la exposición del paciente a alergenos generalmente inhaladas produciendo rinorrea bilateral, con obstrucción, prurito nasal y estornudos. Puede aparecer también cefalea, alteraciones de la olfacción, prurito ocular o lagrimeo. Los síntomas pueden agravarse por estímulos inespecíficos (no alergenos) como el humo del tabaco, ambientes contaminados, olores fuertes, etc. La rinitis alérgica estacional suele comenzar en la infancia y adolescencia. Los alergenos son pólenes y se presentan primordialmente en primavera y otoño. Los pólenes varían según las áreas geográficas y climáticas. La rinitis alérgica perenne está causada por alergenos presentes todo el año en el domicilio (ácaros, animales domésticos) o en el ambiente laboral.

El diagnóstico de rinitis alérgica lo realizaremos básicamente mediante la anamnesis (identificación de un patrón estacional, historia familiar, relación ocupacional, etc.). La exploración física puede revelar afectación conjuntival, cutánea o presencia de asma bronquial. Las pruebas cutáneas ayudarán a determinar el alergeno o grupo de alergenos implicados.

Entre las Rinitis de causa no alérgica cabe distinguir la Rinitis infecciosa o coriza ausada por infección aguda por microorganismos que habitualmente son virus (resfriado común) y que tras un breve periodo de incubación (entre 1 y 3 días) provocan una inflamación de la mucosa nasal y rinofaringe. Los niños menores de 5 años son la población más expuesta. Los virus parainfluenzae y virus respiratorio sincitial afectan con mayor frecuencia a los niños, mientras que los adenovirus lo harían fundamentalmente a los adultos jóvenes.  Los pacientes con rinitis alérgica perenne son muy propensos a desarrollar infecciones respiratorias altas secundarias. La infección cursa inicialmente con rinorrea acuosa para después hacerse muco purulenta. Pueden existir cefalea y síntomas de afectación del estado general, y fiebre en edades más tempranas.  En la rinoscopia se objetiva una mucosa marcadamente eritematosa y frecuentemente con secreciones purulentas. Las complicaciones ocurren habitualmente por sobreinfección bacteriana. Pueden aparecer otitis por ascenso a través de la trompa y sinusitis por bloqueo inflamatorio del ostium de drenaje del seno. El diagnóstico se hace por la clínica y el examen físico, ya que para hacer un diagnóstico etiológico específico sería necesario hacer pruebas serológicas y aislamiento del virus. El tratamiento es sintomático. La Rinitis intrínseca o eosinofílica no alérgica (NARES) es una rinitis perenne de causa no inflamatoria. Presenta una clínica similar a la rinitis alérgica con frecuentes episodios de rinorrea y obstrucción nasal, y con menor frecuencia estornudos y prurito. Aparecen eosinófilos en la secreción nasal, hiperplasia de la mucosa de los senos maxilares y es frecuente su asociación con pólipos y/o asma bronquial. La patogenia es desconocida, aunque podríamos hablar del equivalente al asma intrínseco de las vías respiratorias superiores. Las pruebas alérgicas cutáneas son negativas. El tratamiento es muy similar al de la rinitis alérgica. La Rinitis atrófica es un proceso degenerativo de la mucosa nasal, siendo reemplazada ésta por epitelio escamoso queratinizado. Esta queratinización de la mucosa provoca la aparición de atrofia, abundantes costras, hiposmia y mal olor en caso de sobreinfección bacteriana (ozena). Aparece sensación de obstrucción nasal pese a que las fosas nasales aparecen más dilatadas, por destrucción de los receptores sensoriales, y escasa producción de moco viscoso. La rinoscopia anterior pone de manifiesto la presencia de costras y el exudado purulento a nivel de las fosas. Los cornetes suelen estar adelgazados con mucosa pálida y aspecto atrófico. La Poliposis nasal es una patología benigna de origen alérgico o inflamatorio. Se trata de formaciones saculares mucosas que surgen habitualmente de los senos etmoidales y protuyen a la cavidad nasal a través del meato medio. Suelen ser múltiples y bilaterales y provocan signos mecánico-obstructivos (insuficiencia respiratoria, anosmia, epífora). Presentan gran tendencia a la recidiva tras su exéresis. Se ha empleado corticoterapia para su tratamiento. La Rinitis medicamentosa se caracteriza por rinorrea y obstrucción nasal. Es secundaria al abuso de vasoconstrictores nasales tópicos (descongestionantes tópicos). El tratamiento es la suspensión del agente tópico o sistémico (buscar alternativas al tratamiento). Se indica el uso de corticoides tópicos para el control de los síntomas. La Rinitis vasomotora se caracteriza por rinorrea acuosa y obstrucción nasal recurrentes de inicio brusco y duración de minutos u horas desencadenada por estímulos inespecíficos como cambios de temperatura, polvo, olores fuertes, estrés o irritantes químicos. No hay presencia de alergenos. El mecanismo de producción de la rinitis podría estar relacionado con la hipertonía colinérgica. La estimulación del parasimpático produce vasodilatación y aumento de secreción (liberación de histamina y otros mediadores). En este tipo de rinitis el tratamiento con esteroides es ineficaz. El bromuro de ipatropio (anticolinérgico) ha demostrado su utilidad en el control de la secreción. Las Rinitis de causa endocrina pueden ser debidas al embarazo, menopausia o alteraciones endocrinas como hipotiroidismo o acromegalia.

D. M. Quillen and D. B. Feller proponen un algoritmo para el manejo de las rinitis que puede ser de utilidad:

Granada, 21 de Julio de 2006