Niña de 7 años que desde hace 1 mes presenta placas eritematosas en superficie extensora de piernas.

Antecedentes personales: Dermatitis atópica y Asma bronquial por sensibilización a ácaros del polvo con uso continuo de budesonida y ocasional de desloratadina, salbutamol y corticoides tópicos. No otros datos relevantes

Antecedentes familiares: Tía materna con dermatitis atópica

EXPLORACIÓN FÍSICA: Placas eritematosas con descamación blanquecina en zona extensora de piernas y algunas aisladas en cuero cabelludo (Fig. 1) Resto del examen: normal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Qué diagnóstico es el más probable?

a)Dermatitis atópica

b)Dermatitis seborreica

c) Psoriasis en placas

 

 

 

Aunque la dermatitis atópica y la dermatitis seborreica forman parte del diagnóstico diferencial de la psoriasis pediátrica, la localización y características de las lesiones descritas son más compatibles con la psoriasis en placas (c) Respuesta correcta

Evolución: Se inició un tratamiento tópico con un queratolítico a base de acido salicílico en champú, crema y loción e hidrocortisona acetato con disminución gradual de las lesiones.

PSORIASIS

La psoriasis es un desorden dermatológico común observado en aproximadamente 3.5% de la población. Un tercio de los casos dermatológicos en un centro dermatológico son pediátricos. La psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel, mediada por células T, caracterizada por un hiper proliferación de queratinocitos y consecuentemente placas eritemato escamosas en la piel El comienzo de la psoriasis en los niños es algo diferente de los adultos, ya que la faringitis, el estrés y el trauma, son los desencandenantes comunes de la enfermedad.

DEMOGRAFÍA

Cerca de un tercio de los casos de psoriasis son vistos en la edad pediátrica. La mayoría de niños manifiestan las psoriasis en placas (68.6%) en un patrón similar a pacientes adultos, con lesiones localizadas en el cuero cabelludo, región post auricular, codos y rodillas. La psoriasis en gotas es más frecuente en niños que en adultos, con 28.9%.. Otros patrones observados en los niños como la eritrodermia (1.4%), la psoriasis pustular palmoplantar (1.1%) y la psoriasis ungueal son infrecuentes .El compromiso del área del pañal es muy común en la infancia, pero no suele afectar las ingles. La psoriasis inversa, con compromiso de los pliegues de la piel (axila, parte interna de los muslos) afecta a una pequeña minoría de niños. La psoriasis pediátrica es menos prevalente en niños, pero ocurre y debe ser parte del diagnóstico diferencial de la artritis infantil.

PATOGÉNESIS

La patogénesis exacta de la psoriasis, no ha sido completamente dilucidada; sin embargo se conoce que tiene una base genética, con 23­71% de niños afectados con historia familiar de psoriasis y con una incidencia mayor en gemelos idénticos que en mellizos (65%­72% vs15­30%). El gen HLA-C^w6 se ha relacionado a psoriasis.

Relación a autoinmunidad

La psoriasis es una de las más de 80 condiciones autoinmunes descritas. Se ha asociado con morfea, vitíligo, tiroiditis autoinmune en adultos

FORMAS CLÍNICAS

Psoriasis en placas

Es la forma más frecuente: placas eritemato-escamosas, bilaterales y simétricas que ocupan fundamentalmente las superficies de extensión, así como el cuero cabelludo y las zonas palmoplantares.

Psoriasis en gotas

Es mucho más frecuente en niños que en adultos y aparece de forma eruptiva y brusca, constituida por múltiples pápulas de pequeño tamaño localizadas en tronco y extremidades. Con frecuencia hay un antecedente de faringitis por estreptococo betahemolítico u otra infección estreptocócica.

Psoriasis de la zona del pañal

Es una forma típica de los lactantes, producida por la irritación y el roce. Tiene los bordes más definidos que la dermatitis irritativa por el pañal y presenta ligera infiltración en las placas

Psoriasis eritrodérmica

Es una forma poco frecuente y puede afectar a casi toda la superficie corporal. A menudo se acompaña de alteración del estado general y fiebre.

Psoriasis pustulosa

Puede manifestarse como lesiones pustulosas sobre placas psoriáticas o únicamente como pústulas que aparecen generalmente sobre una base eritematosa.

Psoriasis invertida

Se localiza en pliegues cutáneos, al contrario de las formas clásicas que asientan en zonas de extensión (axilas, ingles, cuello, zona interglútea)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Incluye otros desórdenes papuloescamosos de la infancia como el liquen plano pilaris, las reacciones psoriasiformes, la dermatitis numular, pitiriasis rosada y la pitiriasis rubra pilaris. La biopsia puede ser de ayuda en diferenciar psoriasis de estas otras enfermedades.

TRATAMIENTO

Terapia tópica

Corticoides: Tienen una triple acción: antiinflamatoria, inmunosupresora y antiproliferativa. Están indicados fundamentalmente en las formas en placas. La elección del corticoide dependerá de la intensidad, localización y cronicidad de las lesiones. Se usarán generalmente corticoides de mediana o baja potencia.

Cremas de antralina: Actúan como agente reductor disminuyendo el ´”turn-over” celular. Está indicado en psoriasis en placas y guttata. Su uso ha decaído por sus efectos irritantes, por manchar la ropa y últimamente por su potencial efecto carcinogenético.

Derivados de la vitamina D: Inducen la diferenciación de queratinocitos y disminuye su proliferación. Una ventaja sobre los corticoides es la inexistencia de efectos adversos excepto la irritación local, que se produce aproximadamente en el 15% de los pacientes, aunque sólo es necesario interrumpir el tratamiento en el 2%.

Calcipotriol: Es útil y seguro para psoriasis en placas con una extensión inferior al 30% de la superficie cutánea. La dosis máxima recomendada es 50 gr/semana/m2. No se debe aplicar en cara, área genital y pliegues.

Tacalcitol: Es menos irritante que el calcipotriol por lo que puede aplicarse en cara y pliegues.

Inmunomodulares tópicos: El tacrolimus y el pimecrolimus actúan inhibiendo la calcineurina y mejoran las placas de psoriasis poco hiperqueratósicas (cara y pliegues cutáneos)

Fototerapia: Con radiación ultravioleta B (UVB) o psoralenos+radiación ultravioleta A(PUVA). Son técnicas poco utilizadas por su toxicidad a largo plazo y a veces por la dificultad de la aplicación en la infancia.

Tratamiento sistémico

Sólo a utilizar en las formas extensas, pustulosas generalizadas y eritrodérmicas

Retinoides: Indicados en casos graves, como psoriasis pustulosa generalizada, a dosis bajas (acitretina a 0.4­0.6 mg/kg/día) y lo más corta posible. Pueden detener el crecimiento por cierre epifisario precoz por lo que se aconseja un estudio radiográfico óseo antes de empezar el tratamiento

Metotrexato: Utilizado en casos severos y pustulosos generalizados a dosis de 0.2-0.4 mg/kg/semana

DIAGNÓSTICO FINAL

Psoriasis en placas

Bibliografía

1.Oliver V., Sánchez-Carazo J. Psoriasis An Pediatr Contin 2007;5(1):59-62.

2.Silverberg N. Pediatric psoriasis: an update Therapeutics and clinical risk management 2009,(5)849-856.